ONDATE DI CALORE E MORTALITÀ

Autori: 
Federica ALDIGHIERI;, Francesca DE’ DONATO (Dipartimento di Epidemiologia SSR Regione Lazio - ASL RME);, Annamaria DE MARTINO (Ministero della salute);, Paola MICHELOZZI (Dipartimento di Epidemiologia SSR Regione Lazio - ASL RME)
Immagine abstract
Abstract: 
L'indicatore misura l'impatto delle ondate di calore sulla salute della popolazione anziana, di età uguale o maggiore a 65 anni, nelle 27 città italiane incluse nel "Piano nazionale di prevenzione e allerta degli effetti sulla salute delle ondate di calore" e dotate di un Sistema di previsione e allarme (HHWW - Heat Health Watch Warning). Il Piano nazionale è del CCM (Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie) del Ministero della salute, e coordinato dal DEP Lazio (Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale – Regione Lazio). L'estate 2018 è stata caratterizzata da un’esposizione al caldo medio-bassa che, considerando tutto il periodo estivo, non ha avuto un impatto sulla mortalità. Considerando invece solo il mese di agosto, quando si è registrata un'ondata di calore (tra fine luglio e la prima settimana di agosto), si è osservato un incremento della mortalità giornaliera (+4% complessivamente nelle città incluse nel Piano nazionale).
Descrizione: 
Numerosi studi epidemiologici hanno evidenziato che le elevate temperature e le ondate di calore hanno effetti a breve termine (da uno a tre giorni) sulla mortalità, in particolare su sottogruppi suscettibili della popolazione (anziani, persone affette da patologie croniche soprattutto a carico del sistema cardiovascolare e respiratorio). L'indicatore dell' effetto sulla mortalità giornaliera è sviluppato dal DEP Lazio (Dipartimento di Epidemiologia ALS RM1 – Servizio Sanitario Regionale Lazio) ed è calcolato per le 27 città italiane (Figura 1) incluse nel "Piano nazionale di prevenzione e allerta degli effetti sulla salute delle ondate di calore" del CCM (Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie) del Ministero della salute. Il Piano nazionale è attivo da oltre 10 anni e le 27 città sono dotate di un Sistema di previsione e allarme (HHWW - Heat Health Watch Warning) e di un sistema rapido di monitoraggio della mortalità giornaliera che permette di valutare, in tempo reale, l’impatto delle ondate di calore sulla salute della popolazione. L'indicatore misura gli incrementi della mortalità giornaliera nelle popolazioni esposte, confrontando la mortalità attesa e la mortalità osservata nella popolazione anziana di età uguale o maggiore a 65 anni, durante gli episodi di ondata di calore, nei singoli mesi e nell'intero periodo estivo (15 maggio - 15 settembre). Per "ondata di calore" s’intende una sequenza di tre o più giorni consecutivi in cui persistono condizioni di rischio di livello 2 o 3 come definite dal Sistema HHWW città-specifico. Tali sistemi si basano sull’identificazione di livelli soglia della temperatura apparente massima associati a un significativo incremento della mortalità e sul numero consecutivo di giorni a rischio. La temperatura apparente massima è un indicatore di temperatura percepita dal corpo umano che include la temperatura dell’aria e l’umidità relativa. Il Sistema HHWW è rivolto al personale socio-sanitario e alla popolazione generale. Nell’ambito del Piano nazionale sono state definite specifiche misure di prevenzione mirate ai sottogruppi più vulnerabili, che vengono modulate sul livello di rischio previsto dal Sistema HHWW e possono ridurre gli effetti negativi sulla salute della popolazione.
Scopo: 
Valutare l'impatto sulla salute dell'esposizione a valori elevati di temperatura apparente massima, in termini di incrementi della mortalità giornaliera, considerando i livelli di rischio del Sistema HHWW (ondate di calore).
RILEVANZA - L'indicatore: 
È di portata nazionale oppure applicabile a temi ambientali a livello regionale ma di significato nazionale
È sensibile ai cambiamenti che avvengono nell’ambiente e/o delle attività antropiche
Fornisce una base per confronti a livello internazionale
Ha una soglia o un valore di riferimento con il quale poterlo confrontare
MISURABILITÀ - I dati utilizzati per la costruzione dell’indicatore sono/hanno: 
Adeguatamente documentati e di fonte nota
Aggiornati a intervalli regolari e con procedure affidabili
Un’ “adeguata” copertura spaziale
Un’ “idonea” copertura temporale
SOLIDITÀ - L'indicatore: 
È basato su standard nazionali/internazionali e sul consenso nazionale/internazionale circa la sua validità
È ben fondato in termini tecnici e scientifici
Presenta attendibilità e affidabilità dei metodi di misura e raccolta dati
Comparabilità nel tempo
Comparabilità nello spazio
Riferimenti normativi: 
Non applicabile
Obiettivi fissati dalla normativa: 
Non applicabile.
DPSIR: 
Impatto
Tipologia indicatore: 
Descrittivo (tipo A)
Riferimenti bibliografici: 
Michelozzi P, Bargagli AM, de’Donato F, De Sario M, D’ippoliti D, Leone M, Davoli M. [Climate. Geographical heterogeneity of short-term effects of heat in Italian cities]. Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) suppl 2: 1-160.
Bargagli AM, Michelozzi P. Clima e Salute. Come contrastare i rischi immediati e quelli a lungo termine delle ondate di calore. Il Pensiero Scientifico Editore, maggio 2011.
Michelozzi P, de’ Donato FK, Bargagli AM, D’Ippoliti D, De Sario M, Marino C, Schifano P, Cappai G, Leone M, Kirchmayer U, Ventura M, di Gennaro M, Leonardi M, Oleari F, De Martino A, Perucci CA. Surveillance of Summer Mortality and Preparedness to Reduce the Health Impact of Heat Waves in Italy. Int J Environ Res Public Health. 2010 May;7(5):2256-73. Epub 2010 May 6.
Schifano P, Leone M, De Sario M, De'donato F, Bargagli AM, D'Ippoliti D, Marino C, Michelozzi P. Changes in the effects of heat on mortality among the elderly from 1998-2010: results from a multicenter time series study in Italy.Environ Health. 2012 Sep 3;11(1):58.
Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm), Piano operativo nazionale per la prevenzione degli effetti del caldo sulla salute - Risultati dei Sistemi di allarme (HHWWS) e del Sistema di Sorveglianza della Mortalità Giornaliera (SiSMG) e degli accessi in pronto soccorso (15 maggio-15 settembre 2018). Sintesi dei risultati link (http://www.ccm-network.it/imgs/C_27_MAIN_page_1055_listaFile_List11_itemName_0_file.pdf)
Limitazioni: 
La scelta delle città è stata vincolata agli obiettivi del Piano nazionale, alla disponibilità dei dati della serie storica (meteorologici e di mortalità) utilizzati per costruire i modelli HHWWS e alla disponibilità dei dati meteorologici, osservati e di previsione, utilizzati per sviluppare giornalmente il Sistema di allerta HHWW.
Ulteriori azioni: 
Estendere il sistema di monitoraggio della mortalità per gli effetti delle ondate di calore ad altre grandi aree urbane, finora escluse a causa della mancanza di dati.
Valutare il trend temporale delle condizioni a rischio per la salute e l'impatto sulla salute in termini di mortalità.
Valutare inoltre altri indicatori di stato di salute non fatali (diversi dalla mortalità).
Frequenza rilevazione dati: 
Continua
Trimestrale
Accessibilità dei dati di base: 
Per la mortalità sono utilizzati i dati del Ministero della salute, Sistema nazionale di sorveglianza della mortalità giornaliera (SiSMG)
http://www.salute.gov.it/portale/caldo/dettaglioContenutiCaldo.jsp?lingua=italiano&id=4547&area=emergenzaCaldo&menu=vuoto
Fonte dei dati di base: 
Ministero della Salute - CCM (Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie)
Unità di misura: 
Giorno (d), Grado Celsius (°C), Numero (n.), Percentuale (%)
Descrizione della metodologia di elaborazione: 
Per ogni città, l'impatto sulla salute viene valutato in termini di incrementi della mortalità giornaliera nella popolazione esposta, confrontando la mortalità giornaliera osservata e attesa, durante gli episodi di ondata di calore (condizioni di rischio di livello 2 e 3 definite dal sistema HHWW che persistono per tre o più giorni consecutivi), nei singoli mesi e nell'intero periodo estivo (15 maggio - 15 settembre).
La temperatura apparente massima attesa (linea rossa) è costruita come media sul singolo giorno delle temperature apparenti massime realizzatesi nei medesimi giorni degli anni dal 1996 all’anno di rilevazione.
La mortalità giornaliera della popolazione anziana viene calcolata come la somma dei decessi giornalieri mentre la mortalità attesa (baseline) viene definita come la media per giorno della settimana e numero della settimana, considerando un periodo di 5 anni precedenti in ogni città. Il baseline è stato ridotto a 5 anni (da 10) ed è pesato per la popolazione residente, per tener conto dell'incremento della popolazione anziana degli anni più recenti.
La stima dell'eccesso di mortalità viene calcolata come differenza tra i valori della mortalità osservata e i valori della mortalità attesa.
Il metodo statistico utilizza una significatività allo 0,05% alla quale si riferiscono i p-value riportati
In tale modo vengono caratterizzati gli incrementi di breve termine dovuti a eventi di ondate di calore ed eventuali incrementi sul medio termine (mese e stagione) tenendo anche conto di eventuali decrementi di mortalità nei giorni successivi, dovuti a un effetto di compensazione (harvesting, cioè l’anticipazione di eventi che si sarebbero comunque verificati a breve distanza di tempo).
Core set: 
7EAP - Dati sull'ambiente
Tipo rappresentazione: 
Grafico
Mappa
Tabella
Periodicità di aggiornamento: 
Annuale
Copertura spaziale: 
Comunale (27* / 7.954)
*Città rappresentative di tutte le latitudini e diverse tipologie di città (altitudine, densità demografica, interne o di costiera, piccole medie grandi, estese, ecc.)
Copertura temporale: 
2018
L’indicatore è rilevante in quanto fornisce una valutazione dell’impatto delle ondate di calore sulla mortalità nel periodo estivo e, quindi, permette di adottare idonee misure di prevenzione.
I dati necessari per costruirlo (demografici e meteorologici) hanno procedure ormai collaudate che garantiscono un flusso continuo, completo e tempestivo da fonti documentate e di qualità nota. I dati demografici di mortalità provengono dalle anagrafi comunali, organi preposti per legge al rilevamento della mortalità ed è indubbia l’affidabilità della fonte, mentre i dati meteorologici necessari a ricostruire l’ondata di calore derivano dalle stazioni di monitoraggio aeroportuali e anche la loro affidabilità tecnica è elevata; entrambi confluiscono nel sistema per attuare il “Piano nazionale di prevenzione e allerta degli effetti sulla salute delle ondate di calore”. Il sistema è attivo da oltre 10 anni garantendo, quindi, una buona copertura temporale. La copertura spaziale è buona, anche se le città oggetto di rilevazione sono solo 27: infatti esse rappresentano tutte le latitudini e le diverse tipologie di città (altitudine, densità demografica, interne o di costiera, piccole medie grandi, estese, ecc.).
L’indicatore, pur avendo un valore locale, è di portata e significato nazionale.
È oggetto di confronti a livello internazionale che avvengono tenendo conto delle specificità geografiche e sociali dei singoli paesi. Ne scaturiscono studi e scambi di esperienze con l’obiettivo di favorire politiche che possano ridurre l’impatto sulla mortalità delle ondate di calore.
Stato: 
Medio
Trend: 
Non definibile
Descrizione dello stato e trend: 
Complessivamente l’estate 2018 non è stata caratterizzata da condizioni a rischio per la salute, con temperature in linea o di poco superiori alla media stagionale di periodo.
L’ondata di calore di più forte intensità si è verificata tra la fine di luglio e la prima settimana di agosto e ha interessato soprattutto le regioni del Nord. Il numero di giorni di allarme HHWW (livello 2 e 3) è stato in linea (Nord) o inferiore (Centro e Sud) all’anno precedente (Figura 2): nelle città del Nord i giorni di allarme sono stati in media 10, nel Centro 5 e nel Sud 3. L’estate 2018 non ha fatto registrare un impatto significativo sulla salute della popolazione. La valutazione mensile (Tabella 1) dell’impatto sulla salute ha evidenziato incrementi della mortalità, associati alle elevate temperature, in alcune città solo nel mese di agosto a seguito dell’ondate di calore. La valutazione dell’intero periodo estivo, 15 maggio-15 settembre 2018, riporta una mortalità inferiore al valore atteso nella maggior parte delle città (Tabella 2).
Commenti: 
Il 2018 ha registrato un numero di giorni a rischio inferiore rispetto al 2017 complessivamente. Al Centro e al Sud i giorni a rischio sono stati inferiori rispetto ad anni molto caldi (2012, 2015, 2017), mentre al Nord sono confrontabili con quelli del 2017 (Figura 2). Nelle Tabelle 1 e 2 sono riportati i valori di mortalità, osservata e attesa, nella popolazione con età maggiore o uguale a 65 anni; in particolare, nella prima sono espressi i valori per i singoli mesi, nella seconda per tutto il periodo estivo (15 maggio-15 settembre), offrendo una misura dell’impatto mortalità. Nelle Figure 3, scelte come esempio tra le 27 città disponibili (Figura 1), sono riportate le misure di esposizione e di impatto: i grafici rappresentano l’andamento della temperatura apparente massima osservata (linea rossa), la media giornaliera di riferimento costruita sugli anni 1996-2018 (linea rossa tratteggiata) e la mortalità giornaliera osservata (linea nera continua) e attesa (linea nera tratteggiata) nella classe di età 65 anni e oltre per il periodo estivo; le bande verticali (in arancione o giallo) rappresentano i periodi di ondata di calore. (Le informazioni complete per ogni città dotata del Piano di Allarme, sono disponibili al link http://www.ccm-network.it/imgs/C_27_MAIN_page_1055_listaFile_List11_itemName_0_file.pdf)
Per valutare l’impatto del caldo sulla salute è quindi opportuno considerare le Tabelle 1 e 2 insieme alle Figure 2 e 3. Per l’estate 2018, la mortalità è stata complessivamente inferiore all’atteso (-1%), stessa situazione riscontrabile considerando le singole città, a esclusione di Genova, Viterbo e Bari dove si registra un eccesso di mortalità statisticamente significativo (p-value con significatività allo 0,05) (Tabella 2).
Per l’estate 2018, analizzando i singoli mesi (Tabella 1), si rileva un eccesso di mortalità mensile statisticamente significativo solo ad agosto (+4%) ascrivibile ad alcune città interessate dalle ondate di calore (valori in grassetto), quando sono stati registrati valori di temperatura apparente massima superiori al riferimento associato a condizioni di rischio 2 e 3 del Sistema HHWW (agosto: Torino +11%, Milano +8%, Brescia +33%, e Genova +22%).
Inoltre, durante l’ondata di calore tra la fine di luglio e la prima settimana di agosto si segnala un incremento o picchi isolati di mortalità in concomitanza con o subito dopo l’ondata di calore (Bolzano, Torino, Milano, Brescia, Trieste, Venezia e Verona, Genova, Bologna, Firenze, Civitavecchia, Frosinone, Latina e Napoli).
  • Titolo Figura 1: Città dotate di Sistema di allarme HHWWS e di Rilevazione Rapida della Mortalità (incluse nel Piano nazionale per la prevenzione e allerta degli effetti sulla salute delle ondate di calore) (2018)
    Fonte Ministero della salute - CCM

  • Titolo Figura 2: Numero di giorni di allarme (livello 2 e 3) osservati durante il periodo estivo (15 magggio- 15 settembre) nelle 27 città dotate di sistema di allarme HHWWS
    Fonte Ministero della salute - CCM

  • Titolo Figura 3a - Genova: Andamento giornaliero della temperatura apparente massima e del numero di decessi osservati e attesi nella classe di età 65 anni e oltre (2018)
    Fonte Ministero della salute - CCM

    Note Esempio di 4 delle 27 rappresentazione grafiche dell’indicatore Ondate di calore e mortalità: Genova, Milano, Bolzano, Trieste (periodo 15 maggio - 15 settembre 2018)
  • Titolo Figura 3b Milano: Andamento giornaliero della temperatura apparente massima e del numero di decessi osservati e attesi nella classe di età 65 anni e oltre (2018)
    Fonte Ministero della salute - CCM
    Legenda Figura 3.b Milano
    Note Esempio di 4 delle 27 rappresentazione grafiche dell’indicatore Ondate di calore e mortalità: Torino, Milano, Perugia e Roma (periodo 15 maggio - 15 settembre 2018)
  • Titolo Figura 3c Bolzano: Andamento giornaliero della temperatura apparente massima e del numero di decessi osservati e attesi nella classe di età 65 anni e oltre (2018)
    Fonte Ministero della salute - CCM
    Legenda 
    Note Esempio di 4 delle 27 rappresentazione grafiche dell’indicatore Ondate di calore e mortalità: Torino, Milano, Perugia e Roma (periodo 15 maggio - 15 settembre 2018)
  • Titolo Figura 3d Trieste: Andamento giornaliero della temperatura apparente massima e del numero di decessi osservati e attesi nella classe di età 65 anni e oltre (2018)
    Fonte Ministero della salute - CCM

    Note Esempio di 4 delle 27 rappresentazione grafiche dell’indicatore Ondate di calore e mortalità: Torino, Milano, Perugia e Roma (periodo 15 maggio - 15 settembre 2018)
  • Titolo Tabella 1: Decessi giornalieri osservati, decessi attesi, variazione percentuale e p-value nella classe di età 65 anni e oltre, per mese (2018)
    Fonte Ministero della salute - CCM
    Note Periodo di riferimento 15 maggio - 15 settembre 2018

    Citta 15-31 Maggio Giugno Luglio Agosto 1-15 Settembre
    Osservati Attesi var % p_value Osservati Attesi var % p_value Osservati Attesi var % p_value Osservati Attesi var % p_value Osservati Attesi var % p_value
    n n % n n % n n % n n % n n %
    Bolzano   35   35 0 1.000   72   71 1 0.906   68   66 3 0.808   88   70 26 0.055   41   30 37 0.086
    Torino    318    319 0 0.955    540    543 −1 0.897    548    571 −4 0.326    590    532 11 0.017    267    270 −1 0.854
    Milano    411    458 −10 0.020    763    803 −5 0.148    739    811 −9 0.008    797    737 8 0.034    389    380 2 0.648
    Brescia   61   64 −5 0.701    126    120 5 0.593    115    124 −7 0.401    153    115 33 0.002   60   54 11 0.439
    Verona    107   92 16 0.147    136    164 −17 0.016    167    174 −4 0.588    175    164 7 0.406   92   83 11 0.348
    Venezia    117    132 −11 0.166    202    229 −12 0.057    219    232 −6 0.380    257    230 12 0.092    119    117 2 0.855
    Trieste   88   88 0 1.000    145    171 −15 0.031    169    186 −9 0.191    196    189 4 0.617   70   85 −18 0.073
    Genova    301    303 −1 0.908    565    553 2 0.614    521    547 −5 0.255    660    540 22 <0.001    247    244 1 0.849
    Bologna    149    151 −1 0.870    260    273 −5 0.420    262    281 −7 0.240    306    279 10 0.123    125    134 −7 0.421
    Firenze    126    158 −20 0.004    226    287 −21 <0.001    257    279 −8 0.170    252    265 −5 0.413    111    120 −7 0.393
    Ancona   40   41 −2 0.874   68   77 −12 0.275   80   78 3 0.823   76   68 12 0.359   26   33 −21 0.170
    Perugia   72   55 31 0.045   97    111 −13 0.155    114    114 0 1.000    102    101 1 0.921   53   51 4 0.784
    Roma    938    889 6 0.110     1,553     1,653 −6 0.011     1,748     1,674 4 0.077     1,643     1,611 2 0.430    755    732 3 0.403
    Viterbo   31   24 29 0.209   40   36 11 0.527   46   44 5 0.768   48   38 26 0.149   26   19 37 0.170
    Rieti   22   17 29 0.286   29   32 −9 0.577   32   34 −6 0.724   16   25 −36 0.024 9   16 −44 0.020
    Civitavecchia   15   16 −6 0.796   30   30 0 1.000   33   28 18 0.384   34   34 0 1.000   11   11 0 1.000
    Frosinone   13   16 −19 0.405   22   22 0 1.000   22   27 −19 0.286   27   28 −4 0.847 5 8 −37 0.180
    Latina   32   32 0 1.000   66   57 16 0.268   65   66 −2 0.901   57   60 −5 0.691   40   25 60 0.018
    Pescara   43   44 −2 0.879   70   76 −8 0.473   77   81 −5 0.649   74   78 −5 0.642   29   32 −9 0.577
    Campobasso   15   16 −6 0.796   24   24 0 1.000   26   29 −10 0.556   28   22 27 0.257   12 9 33 0.386
    Napoli    335    319 5 0.382    516    580 −11 0.005    560    716 −22 <0.001    611    722 −15 <0.001    290    343 −15 0.002
    Cagliari   49   49 0 1.000   92   85 8 0.466    101   83 22 0.073   71   87 −18 0.058   41   44 −7 0.639
    Bari   93   75 24 0.062    174    128 36 <0.001    186    163 14 0.092    177    154 15 0.084   88   71 24 0.070
    Reggio Calabria   56   61 −8 0.504   97    103 −6 0.542    127    118 8 0.425    107    111 −4 0.699   56   60 −7 0.593
    Messina   87   93 −6 0.520    157    157 0 1.000    162    173 −6 0.387    179    166 8 0.331   63   73 −14 0.208
    Palermo    191    201 −5 0.469    383    354 8 0.138    437    366 19 <0.001    398    375 6 0.249    185    177 5 0.556
    Catania   93    106 −12 0.178    164    202 −19 0.003    151    201 −25 <0.001    174    201 −13 0.041   71   95 −25 0.004
    TOTALE     3,838     3,852 0 0.821     6,617     6,941 −5 <0.001     7,032     7,266 −3 0.005     7,296     7,000 4 <0.001     3,281     3,314 −1 0.565
  • Titolo Tabella 2: Decessi giornalieri osservati, decessi attesi, variazione percentuale e p-value nella classe di età 65 anni e oltre, per l’intero periodo (2018)
    Fonte Ministero della salute - CCM
    Note Periodo di riferimento 15 maggio - 15 settembre 2018

    Città Decessi
    Totali
    Decessi nella classe d'età 65 e oltre
    Osservati Attesi Osservati - Attesi Variazione
    percentuale
    p value
    n n n n %
    Bolzano     339     304     272 32 12 0.066
    Torino 2,505 2,263 2,234 29 1 0.542
    Milano 3,410 3,099 3,189 −90 −3 0.106
    Brescia     583     515     477 38 8 0.094
    Verona     760     677     677 0 0 1
    Venezia     989     914     939 −25 −3 0.408
    Trieste     742     668     719 −51 −7 0.048
    Genova 2,500 2,294 2,186 108 5 0.024
    Bologna 1,198 1,102 1,118 −16 −1 0.63
    Firenze 1,059     972 1,108 −136 −12 <0.001
    Ancona     313     290     297 −7 −2 0.681
    Perugia     488     438     432 6 1 0.774
    Roma 7,514 6,637 6,559 78 1 0.338
    Viterbo     207     191     161 30 19 0.030
    Rieti     121     108     124 −16 −13 0.124
    Civitavecchia     136     123     118 5 4 0.652
    Frosinone     103    89     101 −12 −12 0.203
    Latina     291     260     240 20 8 0.215
    Pescara     341     293     311 −18 −6 0.293
    Campobasso     117     105     100 5 5 0.626
    Napoli 2,765 2,312 2,680 −368 −14 <0.001
    Cagliari     384     354     348 6 2 0.750
    Bari     825     718     590 128 22 <0.001
    Reggio Calabria     501     443     453 −10 −2 0.635
    Messina     742     648     662 −14 −2 0.582
    Palermo 1,856 1,594 1,472 122 8 0.002
    Catania     769     653     805 −152 −19 <0.001
    Totale Hhwws   31,558   28,064   28,373 −309 −1 0.065